Terminologisch-fachliche Empfehlung zur Implementierung des e-Health Codierservice
Ausgearbeitet und empfohlen von der ELGA GmbH und der ÖÄK – Bundeskurie niedergelassenen Ärzte
Das Einbinden des e-Health Codierservice in medizinische Dokumentationssysteme ermöglicht eine niederschwellige Nutzung von SNOMED-CT-Konzepten für eine strukturierte Dokumentation. Diese Empfehlung dient zur Unterstützung bei der Integration in Softwaresysteme, beantwortet fachlich-technische Fragen und zielt auf eine einheitliche Implementierung ab. Sie soll als Grundlage für die Implementierung in der Software dienen.
Kombination von SNOMED-CT-Konzept und Attribut
Dokumentierte Diagnosen, Symptome und verwandte Zustände setzen sich in Freitext oft aus einer Kombination an Informationen (Bsp.: St.p. Herzinfarkt 2015 Stent RCX) zusammen. Diese zusammengesetzten Informationen können und sollen nicht durch einzelne vorkombinierte („präkoordinierte“) SNOMED-CT-Konzepte, sondern als separate Informationselemente abgebildet werden. Damit wird eine nachhaltige, strukturierte Dokumentation der Information ermöglicht, die auch für spätere Anwendungsfälle wiederverwendet werden kann (FHIR, EHDS, etc.).
Für die Überführung von Informationen in strukturierte Dokumentation bedeutet immer einen Balanceakt zwischen Nutzerfreundlichkeit (reiner Freitext) und Struktur (jegliches Informationselement ist ausschließlich codiert hinterlegt). Diese Implementierungsempfehlung regelt die aus heutiger Sicht zumindest notwendigen Anforderungen für die strukturierte Dokumentation zur Schaffung einer nachhaltigen Datengrundlage bei Anbindung des e-Health Codierservice. Ebenso berücksichtigt werden die Vorgaben des BMASGPK bzgl. der gesetzlichen Pflicht zur Dokumentation codierter Anlassdiagnosen für ambulante Besuche ab 01.01.2026.
Eine separate Implementierungsempfehlung zu den Themen Usability und Prozessintegration wird aktuell von der Bundeskurie niedergelassene Ärzte der Österreichischen Ärztekammer ausgearbeitet.
Überblick der terminologisch empfohlenen Implementierung
Attribute zum Status
Folgende Attribute sind in der ärztlichen Routine zur Dokumentation in Kombination mit SNOMED CT notwendig und dem Diagnosebegriff voranzustellen:
- „ – “ – aktiv
Kein Attribut, bzw. der default Wert: Die Eingabe eines Begriffs entspricht ohne Auswahl eines besonderen Attributs dem Status „aktiv“, was einen aktuellen klinischen Status bedeutet.
- V.a. – Verdacht auf
Es soll der begründete Verdacht einer Diagnose kommuniziert werden, aber eine abschließende Diagnostik ist noch nicht erfolgt.
- St.p. – Status post/ Z.n. – Zustand nach
Das konkret beschriebene Krankheitsbild/Ereignis war in der Vergangenheit aktiv, ist es aber jetzt nicht mehr. Dies schließt separat dokumentierte aktive Folgezustände nicht aus.
Die oben angeführten Attribute werden als ValueSet am österreichischen e-Health Terminologieserver zur Verfügung gestellt [ValueSet].
Kombination strukturierte Dokumentation und Freitext
Wie vonseiten der Bundeskurie niedergelassene Ärzte der Österreichischen Ärztekammer gefordert, soll bei der strukturierten Dokumentation die Sprache der Ärztinnen und Ärzte abgebildet werden, möglichst wenig in bestehende Arbeitsabläufe eingegriffen und administrativer Mehraufwand verhindert werden. Daher wird empfohlen, Freitext als Zusatzinformation zu jeglicher strukturierten (codierten) Dokumentation zu ermöglichen.
Reine Freitexterfassung
Die Meldung nach DokuG erfordert im ambulanten Fall jeweils mindestens einen mittels ICD-10 codierten Anlassgrund (“Hauptcode“) pro Besuch[1]. Daher sollte bei einer Anbindung des e-Health Codierservice die strukturierte Erfassung zwar bei jeder Eingabe ermöglicht werden, jedoch nicht verpflichtend sein. Das bedeutet, dass bei Eingabe eines Texts in ein angebundenes Diagnosefeld die Treffer aus dem e-Health Codierservice in jedem Fall zur Auswahl angezeigt werden sollen. Wird jedoch kein Treffer ausgewählt, so soll der eingegebene Freitext – wie bisher – als solcher gespeichert werden können.
Diese Kombination aus Möglichkeit zur strukturierten Erfassung einerseits und Freitext andererseits soll Nutzer:innen den größtmöglichen Freiraum zur Dokumentation geben.
Überführung von strukturierter Dokumentation (Attribut und SNOMED CT) auf ICD-10
Das e-Health Codierservice übermittelt zum ausgewählten SNOMED-CT-Begriff den jeweils passenden ICD-10-Begriff und -Code aus der ICD-10 BMSGPK 2025+[2], sofern eine passende Verknüpfung existiert (in manchen Fällen können auch zwei ICD-10-Codes auf ein SNOMED-CT-Konzept passen). Wird anschließend in der lokalen Software zu einem SNOMED-CT-Begriff (z.B. „Myokardinfarkt“) ein Attribut ausgewählt (im Ergebnis etwa „St.p. Myokardinfarkt“), so bedeutet dies notwendigerweise auch eine Bedeutungsveränderung des mit dem ursprünglichen SNOMED-CT-Begriff verknüpften ICD-10-Codes. Eine weitere Verwendung nur des verknüpften ICD-10 Codes ist daher nur inhaltlich richtig und zulässig, wenn keines der Attribute „St.p.“ oder “V.a.“ ergänzt wurde.
Übermittlung eines ICD-10-Codes entsprechend DokuG
In der Regel liefert das e-Health Codierservice zu jedem SNOMED-CT-Konzept auch einen passenden ICD-10 Code. Nur aktive Diagnosecodes dürfen übermittelt werden. Diagnosen, bei denen eines der Attribute „St.p.“ oder “V.a.“ ergänzt wurde, können lokal erfasst werden, dürfen aber nicht übermittelt werden. Stattdessen ist ein anderer Code zu übermitteln, welcher der Logik der ambulanten Diagnosecodierung folgt (Symptom, anderer Anlass). Weiterführende Informationen zur ambulanten Diagnosecodierung finden sich in den gesetzlichen Grundlagen und Informationen des BMASGPK [Link].
Überführen von strukturierter Dokumentation (SNOMED CT) auf Freitext
In manchen Anwendungsfällen kann es erforderlich sein, die strukturierte Dokumentation mit SNOMED CT wieder in Freitext zu transformieren (z.B.: Ausdrucken, Übermittlung von Freitext). Dabei müssen die Informationen aus Attribut, SNOMED-CT-Konzept und freitextlicher Zusatzinformation konkateniert werden.
Nutzung von proprietären Kürzeln
In vielen Softwareprodukten existiert die Möglichkeit, eigene Kürzel zu definieren, die automatisch zur Dokumentation bestimmter Begrifflichkeiten führen (z.B.: Eingabe von „GRI INF“ und automatische Dokumentation von „Grippaler Infekt“). Bedienungserleichterungen dieser Art sollen auch bei Einbindung des e-Health Codierservice gegeben sein. Dabei müssen zwei Dinge gewährleistet sein:
Erstens muss für Nutzer:innen klar ersichtlich sein, welches SNOMED-CT-Konzept durch die jeweilige Eingabe des Kürzels dokumentiert wurde. Die Verwendung von Textbausteinen und eigens definierten Kürzeln fällt wie bisher in die Entscheidungssphäre der Ärztinnen und Ärzte.
Für eine bessere Bedienbarkeit für alle Nutzer:innen optimieren die Aufrufe des e-Health Codierservice die Trefferreihung der Ergebnisse: Häufige Begriffe werden in der Reihung weiter oben angezeigt.
Eine lokale Verwendung von Kürzeln würde nun dazu führen, dass pro Kürzel jeweils nur ein Aufruf beim Service stattfindet, nämlich bei der Definition des Kürzels. Im weiteren Verlauf würden bei der Dokumentation mittels Kürzel keine Aufrufe am Service mehr stattfinden. Dadurch würden insbesondere häufige Diagnosen beim Service seltener aufgerufen, und weiter nach unten gereiht.
Eine derartige Implementierung durch die Softwarehersteller würde automatisch zu einer schlechteren Bedienerfahrung für alle Nutzer:innen führen. Daher soll bei jeder Dokumentation mittels Kürzel (im Hintergrund als Dummycall) auch ein Aufruf an das e-Health Codierservice erfolgen. Dieser Aufruf soll dieselben Parameter verwenden wie beim ursprünglichen Definieren des Kürzels. Sollte diese Anfrage nicht dasselbe Ergebnis liefern wie beim Definieren des Kürzels, soll anwenderseitig erneut eine Auswahl für das Kürzel getroffen werden.
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[1] Der Begriff „Hauptcode“ soll zum Ausdruck bringen, dass in der ärztlichen Dokumentation sowohl für Zwecke des DokuG als auch für in der medizinischen Primärerfassung, und auch in der Klassifikation ICD-10 neben Diagnosen auch andere Terme verwendet werden (Symptome, Administrativcodes, etc.). Zu den Regeln der ambulanten Diagnosecodierung dürfen wir auf die Informationen des BMASGPK und die gesetzliche Grundlage verweisen. [Informationsseite BMASGPK], [DokuG], [GD-VO]
[2] [Link] ICD-10 BMSGPK 2025+